胆肠吻合术临床应用误区与争议
上海交通大学医学院附属新华医院普外科 全志伟 王健东
胆肠吻合术（bilioenterostomy）是重建胆汁引流通道的手术方法，在肝胆胰胃肠手术中都可能采用。自1888年Riedel成功施行第一例胆总管十二指肠侧侧吻合术以来，至今已有100多年历史。虽然目前以胆管空肠Roux-en-Y吻合为代表的术式已得到广泛应用，但胆肠吻合术改变了正常胆道及肠道的生理结构[1]，存在反流性胆管炎、吻合口狭窄等并发症，导致临床工作中对于胆肠吻合术的适应证、术式的选择、缝线的选择以及是否安放胆道支架等方面仍然存在应用误区与争议。
1.胆肠吻合术适应证的争议
胆肠吻合术的应用争议在于能否将其作为胆道疾病的确定性治疗方法。部分学者认为只要吻合口通畅、保持胆汁引流通路就可以有效治疗胆管阻塞性疾病，但实际上胆肠吻合术只是重建胆道引流途径的技术而非治疗胆道疾病的手术，必须与其他措施联合运用才有价值。对于复杂的胆道疾病，常需联合多种手术方法来处理，肝内外胆管结石、胆管狭窄、先天性胆管囊性扩张症、肝门部胆管癌等复杂胆道病变情况下，胆肠吻合术不能代替对肝内外病变的充分处理。切忌原发胆道疾病处理不彻底，盲目行胆肠吻合术，而在吻合口上方遗留重要病变，或者胆管囊肿未完全切除而行囊肿壁与空肠吻合，增加癌变的机会。
2.胆肠吻合术式选择的争议
胆肠吻合的基本术式包括:胆总管十二指肠吻合术、胆管空肠Warren吻合术和胆管空肠Roux-en-Y吻合术等。胆肠吻合术术式选择的争议主要集中在何种术式效果最好、并发症最少。
胆总管十二指肠吻合术目前争议较多，分为胆总管与十二指肠侧侧吻合和胆总管与十二指肠端侧吻合，以前者多见。胆总管十二指肠吻合虽然更接近生理解剖，但术后胆汁和胃液反流引起的胆汁性胃炎发生率显著高于Roux-en-Y胆肠吻合术，反流性胆管炎发生率高达60%。因此，许多学者基本弃用该术式，临床上主要作为部分不能耐受大手术的中下段胆管疾病病人的姑息性治疗方法。但国内外仍有许多学者认为胆肠反流并不是引起反复性胆管炎发作的根本原因，只有存在胆道残留结石、胆道狭窄或吻合口狭窄等术后并发症时才容易发生胆管炎。仅仅依据容易发生胆肠反流就否定胆总管十二指肠吻合术的看法值得商榷，而且国内外文献中不断有胆总管十二指肠吻合术效果优于Roux-en-Y胆肠吻合术的报道[4]。
3.胆肠吻合术缝合方法与材料的争议
胆肠吻合术的缝合方法有间断与连续、单层与双层等争议，胆肠吻合时尽可能做到外翻缝合，以保证管腔内光整平滑。线结都应打在管腔之外，以确保管腔内不留异物。胆肠吻合口内线结可成为结石形成的核心，促使结石再发，造成吻合口炎性狭窄，影响术后效果，因此，线结在腔外是提高胆肠吻合质量的基本保证。根据中华医学会外科学分会外科手术学组的推荐，以后壁连续、前壁间断或“降落伞”缝合法为佳，可以在较为困难的情况下完成胆肠吻合，而且腔内不留线结。至于选择单层吻合或双层吻合，目前多倾向于采用单层吻合法，单层吻合的吻合口内无内翻组织，黏膜光滑，可有效地防止吻合口狭窄，其血运、通畅度及组织愈合速度等均明显优于双层吻合法。可在胆肠吻合完成后，将空肠浆肌层与胆管周围的有一定强度的纤维组织再间断缝合数针以减少吻合口张力。为了防止术后狭窄，在胆肠吻合的技术上还要注意一些细节，如保存胆管端的血供，吻合口需全层外翻、黏膜对黏膜精细吻合，保证瘢痕切除彻底，吻合口无张力[6]。
4.胆肠吻合术支架放置问题的争议
胆肠吻合术后是否放置支架以及支撑时间长短目前仍有争论，争论的焦点为放置支架是否确实可以预防吻合口狭窄。Sotiropoulos等[8]对吻合术后放置与不放置T管进行Meta分析，认为放置支架容易压迫胆管壁导致吻合口处发生缺血坏死和炎症，引起后期的瘢痕狭窄，因此，胆肠吻合术后不宜放置支架。但Weiss等认为吻合术后放置支架管后既可以防止早期吻合口狭窄，又可以在晚期形成结石后方便地行造影术和经窦道口胆道镜取石，再狭窄时还可通过改变管径进口扩张。我们认为对于近端胆道未受累并足以完成吻合口直径1 cm以上无张力胆肠吻合者，不需要放置支架，但对于吻合位置较高、吻合困难、组织不健康、吻合口径较小等情况下，内支撑引流管不仅必需，且需长时间留置。
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引用本文：
全志伟,王健东. 胆肠吻合术临床应用误区与争议[J]. 中国实用外科杂志, 2014, 34(10): 912-914.